De la contrainte en psychiatrie

Dans l’imaginaire populaire, le psychiatre est celui qui enferme, sédate, oblige, contraint. Qui mate la « folie » par la force. Car, c’est bien connu, le « fou » ne se soigne pas de lui-même et doit être contraint à le faire dans son intérêt et dans celui de la société.

Des politiques retors incompétents mal informés, mus par la démagogie le souci d’afficher une image sécuritaire ont d’ailleurs pu accréditer cette thèse, en ne voulant voir de la psychiatrie que l’aspect d’enfermement des « fous dangereux », et n’ont cru utile que de débloquer un peu d’argent que pour construire plus de chambres d’isolement et de dispositifs électroniques de sécurité.

Dans le même esprit, les mêmes politiques ont cru bon de mettre en place la notion de soins ambulatoires sous contrainte, dans lesquels le patient est censé être obligé de respecter suivi et traitement.

Et pourtant.

Et pourtant la contrainte, c’est le Mal. Plus il y en a, moins la psychiatrie est efficace.

Parce que figurez-vous qu’au plus vous voulez obliger quelqu’un à faire quelque chose, au plus vous suscitez de résistances chez lui. Essayez sur votre femme, votre mari ou votre voisin si vous avez du mal à me croire. La personne vous oppose des contre-arguments et se fait l’avocat de la thèse opposée à la vôtre. Elle ne vous convainc pas mais elle se convainc elle-même encore un peu plus de la justesse de son propre raisonnement.

Exemple :

- Non mais Robert ça suffit maintenant, j’exige que tu arrêtes de fumer, le docteur a dit que tu n’avais plus le choix.
- Josette, laisse-moi donc tranquille, ça me regarde.
- Ca me regarde aussi, je n’ai pas envie d’être veuve avant l’heure. Le Dr Chouquette a dit que si tu continuais comme ça, tu aurais de l’insuffisance respiratoire, et bientôt le cimetière !
- Bof, Chouquette et toi vous êtes toujours alarmistes. Tu te souviens ton polype dans l’intestin ? Vous auriez juré toutes les deux que c’était un cancer. Eh bien finalement la biopsie était normale…
- Ca n’a rien à voir. Tout le monde sait que la cigarette ça donne le cancer !
- Oui, et la voiture ça donne des accidents. Pourtant nous sommes toujours vivants non ?
- Tu es vraiment de mauvaise foi. Puisque le docteur te dit que c’est OBLIGATOIRE d’arrêter !
- Tu sais ce que je lui dis au Dr Chouquette ?

Vous allez me dire qu’il suffit d’être plus « persuasif », c’est-à-dire menaçant pour contraindre l’autre. Vous avez effectivement plus de chances d’obtenir ce que vous voulez si vous menacez l’autre. Le problème c’est que dans ce cas l’autre vous trouve beaucoup, beaucoup moins sympa.

Et ça, c’est loin d’être un détail.

Vous n’êtes plus un allié mais un ennemi. Du coup, tout ce que vous proposerez ou imposerez sera suspect, a priori négatif.

Mais surtout, l’autre en question vous évitera autant que possible, puisque vous êtes source d’expériences déplaisantes.

C’est valable pour tout le monde, y compris pour les patients de psychiatrie. Difficile d’avoir une relation constructive avec un psychiatre perçu comme menaçant, punitif et contraignant. Il est plus rationnel de l’éviter (échapper aux soins) et surtout, surtout ne pas parler de ses symptômes si par malheur ils se manifestaient. Quant au traitement qu’il prescrit, comment avoir confiance ?

Alors que si la relation est plus saine, qu’il s’agit d’une relation de confiance de type adulte, aidante pour le patient, bienfaisante, celui-ci n’hésitera pas à recourir à son médecin. Médecin qui aura d’ailleurs aidé son patient à être un peu son propre médecin et à repérer les signes qui doivent l’inquiéter. Le traitement, discuté avec le patient, accepté par lui, est bien perçu comme une aide.

Finalement, quelle est la différence entre les patients qui vont bien (qui rechutent peu) et ceux qui vont mal ? Les premiers ont pu établir une bonne « alliance thérapeutique » avec leurs soignants, alliance contre la maladie, alors que les autres perçoivent les soignants comme des ennemis.

La contrainte, c’est un bon moyen de rendre les soins psychiatriques moins efficaces.

Alors bien sûr il semble y avoir des exceptions. Un certain nombre de patients ne sont pas en mesure de laisser cette alliance s’établir lorsqu’ils sont en crise. C’est le cas de certains patients délirants, ou de certains patients suicidaires par exemple. L’un des symptômes de leur maladie peut justement être la désormais fameuse anosognosie (le fait de ne pas avoir conscience de sa maladie. On emploie normalement ce mot plus en neurologie qu’en psychiatrie mais tant pis) Qui irait rechercher des soins s’il ne se pense pas malade ?

Aussi dans certains cas la contrainte est indispensable. On ne peut laisser le patient gravement dépressif mettre ses projets suicidaires à exécution, ou le patient délirant harceler son voisin dont il pense qu’il l’insulte à travers les murs. De tels patients peuvent être alors hospitalisés contre leur gré, et des traitements qu’ils ne sollicitent absolument pas peuvent leur être administrés, au besoin sous forme injectable.

Mais cette contrainte ne saurait se pérenniser. Les choses n’avancent vraiment que lorsque le patient va mieux, réalise au moins en partie qu’il a besoin de soins, et se met à collaborer avec l’équipe soignante contre sa maladie.

Dans de rares cas, en dépit des efforts des soignants (quelquefois à cause de certaines de leurs maladresses), l’alliance thérapeutique ne s’établit pas, et le rapport de force persiste dans la durée. C’est le signe d’un échec de la prise en charge, et non une fin en soi.

La contrainte en psychiatrie, bien que parfois nécessaire, nuit à l’établissement du lien thérapeutique. Moins on y recourt, mieux c’est.

Ceci était un message du CCIFP (Comité Contre les Idées Fausses en Psychiatrie).

PS contre Secteur 2

Le Parti Socialiste semble avoir des idées bien arrêtées sur la politique à mener à l’égard de la médecine libérale. La blogo- et la twittosphère médicale ont bruissé d’agacement et de colère en particulier sur l’une des mesures-phare défendue par Martine Aubry : obliger les jeunes médecins à effectuer 5 à 10 ans à la campagne avant d’avoir le droit de s’installer (aka « le STO médical »). Je vous renvoie au billet de Fluorette à ce sujet : il n’y a rien à rajouter.

L’autre mesure a moins fait parler d’elle il me semble : la « régulation » voire la suppression des « dépassements d’honoraires », selon l’expression consacrée.

C’est un tort, car une telle mesure rebattrait radicalement les cartes.

De quoi parle-t-on ?

Les médecins libéraux qui ont fait le choix de signer la convention médicale (la quasi totalité, à l’heure actuelle) sont soit en secteur 1, soit en secteur 2.

Les médecins de secteur 1 se sont engagés à respecter les honoraires fixés par l’Assurance Maladie (il existe des exceptions, notamment pour les spécialistes consultés hors du « parcours de soins coordonné »). En contrepartie, la Sécu prend en charge une partie de leurs cotisations sociales.

Les médecins de secteur 2, à honoraires libres, sont autorisés à « pratiquer des honoraires différents » pour utiliser le jargon de la sécu, « avec tact et mesure » (ça veut dire sans exagérer. Il n’existe pas de définition stricte de ce concept). Ils doivent régler eux-mêmes l’intégralité de leurs charges sociales. C’est d’eux dont nous allons parler.

Ou je devrais plutôt dire de nous, car j’en fais partie.

On parle de « dépassement d’honoraires » lorsque le médecin pratique des honoraires supérieurs à ceux prévus par l’Assurance Maladie. Par exemple un psychiatre de secteur 2 peut demander €50 pour une consultation de psychiatrie « CNPSY », fixée à €34,30 par la sécu. Il y a alors €15,70 de « dépassement d’honoraires ».

Ces dépassements ne sont pas pris en charge par le régime général. Ils peuvent par contre être remboursés en tout ou partie par les mutuelles et autres assurances complémentaires, pour les patients qui en ont.

Parlons un peu de moi

Mon choix d’opter pour la médecine libérale, je l’ai fait en fin d’internat. La psychiatrie hospitalière, avec ses lourdeurs, ses situations parfois kafkaïennes, son caractère pas très gratifiant, sa déliquescence, tout cela ne m’attirait plus beaucoup. Donc décision d’obliquer vers le libéral.

Mais alors, secteur 1 ou secteur 2 ?

Secteur 1 : honoraires bloqués (à €41 dans la plupart des cas), évoluant bien moins vite que le coût de la vie. Secteur 2 : c’est moi qui les détermine, et je peux les faire évoluer en fonction de l’évolution de mes charges. Comme j’ai réglé son compte à mon schéma d’abnégation, le choix fut vite fait.

Ah j’oubliais, pour avoir le droit de poser sa plaque en secteur 2, il y a un bizutage. Il faut par exemple faire deux ans d’assistanat à l’hôpital. Traduction : jouer les prolongations à l’hosto, en travaillant comme un « praticien hospitalier » (médecin hospitalier titulaire), mais à un prix défiant toute concurrence.

Une fois cet assistanat effectué, je me suis donc installé en secteur 2.

Pratiquer des « dépassements d’honoraires » me permet de prendre du temps pour les patients, et en particulier de faire la psychothérapie, qu’on ne peut décemment pas prétendre faire si la consultation ne dure que dix ou quinze minutes. Cela me permet aussi de ne pas passer ma vie au cabinet, même si ma femme trouve que j’y suis encore trop.

Contrairement à ce que beaucoup imaginent sans doute, je ne roule pas sur l’or. Je gagne bien sûr bien plus que la plupart des Français, mais je n’atteins pas la moyenne du revenu des psychiatres. Psychiatres qui sont au bas de l’échelle des revenus des médecins libéraux.

Le secteur 2 me permet donc de pratiquer la psychiatrie plus sereinement. Et mes patients ont tout intérêt à avoir un psychiatre serein en face d’eux.

Et si le PS interdisait tout simplement les dépassements d’honoraires ?

Eh ben je serais bien emmerdé. Mais moins que mes patients.

Je me poserais très sérieusement la question de fermer le cabinet, ce qui impliquerait de planter là tous mes patients. Car sauf à changer radicalement ma manière de travailler, sa rentabilité chuterait fortement. Peut-être pour retrouver l’hôpital et sa charge de travail moins importante, ses congés payés et ses salaires plus importants que mes revenus actuels, même si ses dysfonctionnements me rebutent. Ou pour un poste salarié ailleurs (dans une administration, à la sécu…)

Ou alors il me faudrait me lancer dans la psychiatrie low cost. J’enlèverais le mot « psychothérapie » de ma plaque. J’écouterais mes patients, mais pas trop longtemps. Vite l’ordonnance, vite la carte vitale, vite le chèque (un avis en salle d’attente précisera « merci de préparer votre chèque et votre carte vitale avant la consultation » pour gagner de précieuses minutes). TCC, thérapie des schémas ? Plus le temps, juste le temps de penser médocs, d’expliquer les médocs, au revoir madame.

Ca n’est pas la psychiatrie que j’ai envie de pratiquer, j’aurai le sentiment de faire un travail de merde, la psychothérapie, chronophage, c’est l’essentiel. Mais en psychiatrie low cost, c’est pas rentable.

Ne vous inquiétez pas trop pour moi, je m’y ferai je pense, mais au prix d’une distance, d’un détachement, d’un désinvestissement de mon travail. Je me transformerai doucement en médecin cynique et désabusé.

Je ne pense pas que mes patients y gagneront. Ca leur reviendra moins cher, à eux, c’est sûr, mais est-ce que ça vaut le coût/coup ?

Et vous savez quoi ? A tous les coups je gagnerai plus que maintenant. Les patients ne se plaindront pas beaucoup de revenir 2 ou 3 fois 10-15 minutes par semaine, puisque tout sera remboursé.

En médecine comme ailleurs, on ne peut pas avoir le beurre, l’argent du beurre et le c… de la crémière : on ne peut pas imaginer que supprimer les dépassements d’honoraires n’aurait aucune incidence sur la qualité des soins prodigués et sur le nombre d’installations en libéral.

Comme vous le savez, de moins en moins de jeunes médecins s’installent en libéral, et pour la plupart de ceux qui le font, c’est en secteur 2. Supprimez cette possibilité et vous aggravez encore le problème.

On n’attrape pas les mouches avec du vinaigre.

Alors Dr YannnSud, tu penses qu’il ne faut pas toucher au secteur 2 ?

Ce n’est pas tout à fait ça. Je pense qu’il faut respecter médecins et patients, veiller à ce que des réformes dans ce domaine ne dégradent ni les conditions de travail des médecins, ni la qualité des soins.

On ne peut pas se contenter de supprimer le secteur 2 sans en compenser les effets pervers d’une façon ou d’une autre.

Les médecins sont des femmes et des hommes comme les autres : ils font des choix rationnels, ils recherchent le bonheur et évitent le déplaisir. Comment le leur reprocher ?

Mais et le patient dans tout ça ?

Les polémistes et les trolls opposent l’intérêt du patient et celui du médecin. Je ne suis pas d’accord : le patient a tout intérêt à avoir en face de lui un médecin de bonne humeur, à l’aise dans ses baskets. Et pour avoir un médecin en bonne santé mentale, il faut en prendre soin (c’est bien sûr valable pour toutes les professions).

Le taux de burn-out atteint de records parmi les médecins. Le taux de suicide y est particulièrement élevé, bien plus que chez France Telecom par exemple (notamment chez les psychiatres). C’est une catastrophe et un scandale méconnu, non seulement humainement pour ces médecins et leurs familles, mais aussi pour les patients et la société. Les médecins en burn-out font plus d’erreurs et sont plus susceptibles d’être maltraitants. Ceux qui finissent par se supprimer sont beaucoup moins utiles à la société morts que vivants. Quel gâchis…

Limiter les revenus des médecins, leur imposer leur lieu d’exercice, c’est rajouter encore des sources de souffrance au travail dont ils n’ont vraiment pas besoin.

Pas plus que les patients n’ont besoin de médecins à bout.

Non mais c’est honteux que tu te fasses passer avant les patients, de toute façon les médecins gagnent toujours trop, il y a quand même des métiers plus pénibles…

Cher lecteur du blog, cher patient, cher troll, chère Martine, tu as tout à fait le droit de penser ce que tu penses. Je ne cherche pas à te convaincre à toute force de la justesse de mon attitude.

Mais je vais te décevoir : tu ne me feras pas changer d’avis. Tu ne me convertiras pas à la médecine sacerdotale, à l’esclavage de l’abnégation sans limite.

Et quoi qu’il arrive, quelles que soient les réformes qu’on tentera de m’imposer, ce sera à moi d’effectuer des choix déterminants dans la conduite de mon exercice médical, de ma vie, et peu me chaut le jugement qu’autrui portera là-dessus.

En gros tu es en train de me dire que mon avis, tu n’en as rien à carrer.

C’est un peu violent comme présentation, mais il y a de ça. Qu’en fait je ferais les choix qui me semblent juste, quoi que tu en penses. Et qu’il ne vaut mieux pas qu’on me force à devoir choisir entre l’intérêt des patients et le mien, parce qu’en toute logique, je me verrai contraint de choisir le mien, même si ça ne plaît pas. Et plus le deal me paraîtra injuste, moins j’aurai de scrupules à faire ce choix.

Je terminerai en souhaitant que quel que soit le ou la candidate que nous élirons finalement en 2012, il ou elle s’attaquera au dossier de la santé avec courage, intelligence et sagesse, sans céder aux sirènes de la démagogie.

On peut toujours rêver.

Vous pouvez vous rasseoir.

Première

Blog YannnSud, première, action.

Ca y est, je saute dans le grand bain du blogging médical.

J’hésitais depuis un moment, et finalement je me suis dit que je ne pouvais pas priver le monde plus longtemps de la profondeur de ma pensée. Vous me remercierez plus tard.

Bon blague à part, je crains ne pas pouvoir rivaliser avec les blogs médicaux ou paramédicaux brillants tels que ceux de Jaddo, Fluorette, Spykologue, et j’en passe.

Ne vous attendez pas à une avalanche de billets, ma productivité va être faible.

1er vrai billet en gestation : "PS vs dépassements d’honoraires".

A suivre.